国家医保局近日印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，全面部署新一年医保基金监管工作，明确将深入整治违法违规使用医保基金问题，持续加大医保基金监管力度，巩固基金监管高压态势，坚决守住医保基金安全底线。
持续开展医保基金管理突出问题专项整治是今年医保基金监管的首要工作。通知指出，继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”。
通知要求持续加大飞行检查力度，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查全面覆盖所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。
通知明确，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。持续进行药品追溯码异常线索筛查并阶段性下发地方核查处置。
创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，也是基金监管今年的重点工作之一。通知明确，持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用。
作者：孙秀艳
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